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自2008年6月至2011年1月起,我院对33例股骨粗隆间骨折采用治疗方法,PFNA内固定手术治疗,取得满意效果,报告如下。
1资料与方法
1.一般数据组33例,其中男21例,女12例;54~86岁,平均72岁。左侧16例,右侧17例。其中摔伤27例,车祸6例,均为闭合性骨折。Evans分型[1]:Ⅰ型Ⅰ类4例,Ⅱ类6例,Ⅲ类18例,Ⅳ类3例;Ⅱ类型2例。这种组合并不是一种不同程度的内科疾病。其中脑血管意外后遗症6例,慢性支气管炎3例,高血压15例,糖尿病9例,伤后7天内手术。
1.2治疗方法采用硬膜外连续阻滞麻醉、平卧位、股骨粗隆间骨折闭合牵引复位,C臂X线机透视正侧位置,复位满意后,消毒铺巾,在大转子顶部做3~5cm外小切口,大转子顶点或稍偏外侧作为进针点,插入导针。沿导针充分扩髓,透视测量入口深度,选择合适的髓内钉连接进入设备,顺导针进入髓内钉,尾部剩余部分可轻轻进入,避免暴力,避免骨折移位或骨折。近端螺旋刀片锁定髓内钉,放置导针确定螺旋刀片位于股骨颈中下部,调整主钉插入深度,观察骨折对位和主钉位置满意,连接侧瞄准器,通过近端瞄准器插入保护套,顺套进入股骨颈导针,至关节表面5~10mm,测量深度,测量所需螺旋刀片的锁定长度,扩大外皮层,将选定长度的螺旋刀片放入解锁状态,直接进入标记深度,锁定螺旋刀片。然后打入远端锁紧螺钉,根据患者情况选择静态或动态锁紧。拆下瞄准器,顺导针拧入尾帽,再次透视确认位置满意,固定牢固后,冲洗切口,逐层关闭伤口,包扎伤口。对于骨折闭合复位不良,从股骨大转子顶点到远端适当延伸切口,显示骨折断端,直视下行骨折复位,尽量达到近解剖位置,用复位钳维持骨折固定,或用克氏临时固定,临时固定不影响髓内钉插入,C臂X线机下确认复位良好,再进行PFNA固定。
1.3术后小重量皮牵引制动,静脉抗生素2天,术后1天,术后1天~疼痛缓解3天后,即早期肌肉和关节功能锻炼,术后5天,~7天开始坐起来,1周后,不负重下地活动。4周复查X线平片,X线片显示骨痂形成后,允许患肢负重。X线片显示骨折端愈合后可完全负重。
2治疗结果
本组33例,随访3个月~2年,术后4个月内骨折临床愈合,无伤口感染、褥疮等并发症,无股骨头坏死。Harris评分标准:髋关节屈曲正常,无跛行,无疼痛者优先;轻度跛行,无疼痛者为好;跛行明显,轻度疼痛者为可;不能行走,中重度疼痛者为差。优秀24例,优秀8例,优秀率96例.97%。
3讨论
股骨粗隆间骨折是老年人的常见损伤。由于老年人骨质疏松,肢体不灵活,下肢突然扭转,跌倒或直接接触地面,容易引起骨折。虽然骨折可以通过保守治疗愈合,但卧床时间长,全身并发症多,死亡率高,如褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等,严重者可危及生命。手术治疗有利于早期活动,促进功能恢复,降低死亡率和并发症。因此,在没有手术禁忌症的情况下,应积极手术[2]。股骨粗隆间骨折手术的目的是获得骨折复位和强内固定。传统的内固定方法有三种,钉板、髓固定和多针。多针或空心钉固定,容易退针,不利于早期活动。钉板整体稳定性强,但在应用中需要完全暴露外侧,手术创伤大,位于股骨颈部分边缘锋利,术后活动,容易切割股骨颈内骨梁,导致钢板和骨界面松动,或由于钢板穿过股骨关节表面,导致内固定失效。Gamma钉子属于髓内固定系统,其力线更靠近股骨头,力臂缩短,能有效对抗缩短、旋转和剪切应力,骨折固定强,但操作相对复杂;Gamma钉直径较厚,角度较大,容易在钉尖形成应力集中,加上骨质疏松和一定暴力会导致钉尖继发性股骨骨折。由于上述原因,近年来,我院对粗隆间骨折采用防旋股骨近端髓内钉(proximalfemoralnailanti-rotation,PFNA)PFNA内固定。PFNA用头颈部的抗旋转髋螺钉代替PFN近端股骨颈螺钉和髋螺钉。PFNA螺旋刀片的一部分完成了抗旋转和成角稳定性,PFNA固定技术手术创伤小,程序步骤简化,缩短手术时间,出血较少,放置螺旋刀片不需要长期丝绸攻击,只需要从小切口钻外皮直接进入,减少手术步骤,螺旋刀片自动锁定,末端宽刀面压缩周围骨,特别是在骨质疏松的情况下,与骨紧密,增强稳定性,防止旋转和内翻畸形,具有显著的抗拔能力。PFNA近端十字螺旋刀片插入骨组织后,松骨被压紧,更好地为螺旋刀片提供锚固力,提高稳定性,可以很好地防止旋转和坍塌。与传统的螺钉固定系统相比,抗切割力显著提高,具有内固定性“骨增强技术”。早期功能锻炼,PFNA主钉具有6°外偏角方便从大粗隆顶部插入,尖端和凹槽设计尽可能长,插入方便,避免局部应力集中[3],有效减少并发症的发生。股骨粗隆骨折闭合复位PFNA内固定、手术时间短、术中出血小、设计合理、微创手术、固定牢固是治疗股骨粗隆间骨折的理想方法之一,特别适合全身条件差、无法忍受大手术创伤的老年患者,可显著降低手术风险,提高生活质量。手术创伤小,住院时间短,效果准确,容易被患者认可和接受。术中要密切观察生命体征变化,随时做好抢救准备,熟悉股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA使用和维护内固定手术设备,采用科学、准确的操作方法,顺利完成手术。对33例股骨粗隆间骨折病例,我院采用33例股骨粗隆间骨折病例PFNA内固定治疗,术后4个月内实现骨折临床愈合,逐渐恢复到骨折前的活动能力,无并发症,取得良好的临床效果。
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