急性胆源性胰腺炎手术干预治疗

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急性胆源性胰腺炎(acutegallstonepancreatitis，AGP)它是急性胰腺炎中最常见的一种。手术干预治疗已成为共识，胆源性胰腺炎的手术时间和手术方法尚未确定。通过分析254例急性胆源性胰腺炎手术治疗数据，探讨了其手术时间和合理的治疗方法。

1临床资料

1999年9月至2011年9月，大连金州新区医院共收集急性胰腺炎254例，其中男性172例，女性82例，男女比例2.09:1；25~81岁，平均53岁。临床表现：腹痛254例（100%）.1%)急性胰腺炎复发病史191例。辅助检查：血清淀粉酶升高203例，胆红素升高124例，腹水87例，其中腹腔穿刺88例，腹水淀粉酶升高。图像资料：本组病例B超检查254例（100%），212例发现胆管和（或）胆囊有炎症性或结石性病变.5%)；肝损伤7例，胆总管囊肿手术后改变；胰腺和(或)胰管改变34例：胰腺增大或胰管扩张；胰腺囊肿12例。206例行CT198例胆囊结石（968例）.1%)；胰腺增大、钙化、囊肿或胰管扩张52例(255例).2%)。MRI检查23例(11.2%)，均显示胆道或胰腺病变。胆源性胰腺炎254例，其中胆囊结石192例（754例）.同时伴有胆总管结石142例(55例).9%)急性胆囊炎254例(100%).7%)。

2结果

254例患者中，非手术治疗135例，其中单纯性胰腺炎97例，坏死性胰腺炎38例。手术治疗119例，单纯性胰腺炎71例，坏死性胰腺炎48例。简单胆囊切除术38例，胆囊切除术38例+胆总管切开取石，T管引流术56例，胆囊切除术56例+胆总管切开取石，T管引流+胰上下缘切开引流，坏死组织清除25例。随访时间为2个月。~5年，平均33个月。术后随访32例，其中简单胆囊切除术19例，胆囊切除术11例。+胆总管探查术患者为2例胆总管探查引流术后胰腺炎复发，经胆总管探查术患者ERCP血管造影术被确认为十二指肠括约肌狭窄，乳头切开术后治愈。3例患者明确为胆道梗阻，因患者拒绝手术复发，其余患者未见复发。

3讨论

3.胆道结石，特别是胆道结石，是急性胰腺炎的主要原因。文献报告约30%~80%是胆囊炎和胆石症引起的。机械性或功能性梗阻导致感染胆汁反流入胰管，使胆汁和胰液反流增加胰管内压。多发性、微小或沉积物结石容易引起壶腹堵塞或十二指肠乳头括约肌水肿。痉挛已成为急性胰腺炎的重要因素。胆道系统疾病引起的胰腺炎作为一种特殊类型，临床上称为胆源性胰腺炎。这组病例占同期胰腺炎患者的75%，类似于文献报道，其中胆囊结石占63%.47%伴有胆管结石.8%，胆囊炎占75%。

3.2诊断方法图像检查对急性胆源性胰腺炎的诊断具有重要意义，图像检查结果可为确定手术方案提供客观依据。这组数据CT绝大多数检查都有胰腺或胰管和胆道系统的相应变化，诊断一般并不难。因此，建议急性胆源性胰腺炎患者常用BUS，CT，MRI检查。

3.急性胰腺炎患者的治疗是保守的还是手术取决于疾病的严重程度。大多数胆源性胰腺炎是轻度胰腺炎，保守治疗后可迅速治愈。胆源性胰腺炎25%为重症胰腺炎，病死率明显上升，因此手术时间的选择尤为重要。急性胆源性胰腺炎手术时间尚无定论，必须采取措施“个体化”治疗，即根据每个病人的不同情况选择不同的治疗方案[1、2]。如无胆道梗阻，生命体征稳定，提倡保守治疗，如禁食、胃肠道减压、抗炎、抑制胰腺分泌、静脉营养等。如患者在治疗过程中病情加重，表现为重症胰腺炎，体温高于38℃，伴有严重休克、弥漫性腹膜炎、腹腔渗出、肠麻痹、胰周脓肿、消化道大出血，或腹腔穿刺发现细菌，应采取手术治疗。此外，患者在疾病后期出现胰周脓肿或胰腺假性囊肿，有时需要手术治疗。患者有胆道梗阻并引起急性胰腺炎的，主张积极手术干预。手术的目的是消除胆石病因，消除梗阻，有利于胰腺炎病变的恢复。这组病例有56例，其中大部分是入院后2周左右，合并胰周脓肿，生命体征稳定后脓肿引流，3个月后形成胰腺假性囊肿。急性胆源性胰腺炎的手术原则是简单有效地缓解胆道病因，减少胰腺炎的复发，不提倡侵袭性手术。有以下手术可供选择：（1）胆囊切除术或（和）胆总管切除术：胆囊切除术或（和）胆总管切除术已成为胆石胰腺炎的有效治疗方法。能有效实现胰胆管引流，降低胰胆管内高压，控制胰腺炎症，手术简单，并发症少，疗效满意。胆囊切除术和(或)胆总管切开引流44例，随访期间无一例复发。(2)胰腺减压引流:对于胰腺肿胀明显的人，这种引流可以减轻胰腺张力，有助于改善胰腺血液循环，减轻腹痛。切割后，将腹腔引流或双腔管引流放置在小网膜囊中，减少腹部继发性损伤、渗出和坏死，防止感染。必要时，可连续进行双套管腹腔灌洗。（3）内镜括约肌切开术：具有简单快捷的特点，Kaw报告胆源性胰腺炎患者内镜逆行胰胆管造影和内镜括约肌切除术后，胰腺炎复发罕见，可作为严重胆源性胰腺炎患者的初步治疗方法，降低并发症发生率和死亡率[3]；一些研究人员认为，对于手术风险高的患者，可以单独进行胰胆管造影和内镜括约肌切除术，代替胆囊切除术治疗胆石性胰腺炎，防止胰腺炎复发；一些美国学者分析了四项关于急性胆源性胰腺炎的前瞻性研究，发现所有胆源性胰腺炎患者，特别是重症患者，都可以进行早期内镜干预治疗[4]。因此，急性胆源性胰腺炎宜通过BUS，CT早期选择简单有效的外科干预方法，提高治愈率，减少并发症。

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